SEN, RAWLS et "La santé des plus pauvres" en France

Samedi 3 novembre 2007 6 03 /11 /Nov /2007 22:48

- Par David MOUREY - Publié dans : Protection sociale

SEN, RAWLS et "La santé des plus pauvres" en France

Dans une récente publication de l’Insee, « La santé des plus pauvres »,l’auteur tente de mettre en évidence une relation de causalité entre faiblesse des revenus (niveau de vie est inférieur à 60 % du niveau de vie médian. Le niveau de vie est le revenu net annuel du ménage rapporté au nombre d’unités de consommation) et comportements face à la santé.

Insee Première N° 1161 - octobre 2007- La santé des plus pauvres

Par Thibaut de Saint Pol, division Conditions de vie des ménages, Insee

Dans un premier temps, je vais présenter rapidement les principales observations proposées par cette étude.

Dans un second temps, je vais tenter une rapide mise en perspective du diagnostic apporté par cette étude à travers le prisme des analyses de John RAWLS et d’Amartya SEN.

Quand le revenu baisse, l’accès aux soins

tend à baisser également

L’auteur fait d’abord les observations suivantes :

« Les personnes aux revenus les plus faibles :

- « se perçoivent en moins bonne santé que le reste de la population ». Ces personnes jugent en moyenne leur santé plus mauvaise que le reste de la population. « 8 % d’entre eux déclarent que leur santé est « mauvaise » ou « très mauvaise » contre seulement 4 % du reste de la population. »

- « Si elles déclarent moins fréquemment certaines maladies courantes, comme celles des yeux, elles sont en revanche plus nombreuses, adultes comme enfants, à souffrir de certaines pathologies comme les maladies de l’appareil digestif ; 11 % des plus pauvres souffrent de caries contre 6 % du reste de la population. »

- « Elles vont par ailleurs moins souvent chez le médecin, surtout chez les spécialistes. » « 20,8 % des individus de moins de 50 ans ayant de bas revenus n’ont effectué aucune visite chez un médecin généraliste au cours des 12 derniers mois. »

- « Elles sont également moins bien couvertes : 22 % d’entre elles n’ont pas de complémentaire santé contre 7 % du reste de la population. »

- « Enfin, la prévention et le dépistage sont des pratiques beaucoup moins répandues parmi les personnes les plus pauvres... »

A partir de ce constat, il nous propose quelques explications.

Pourquoi de tels écarts face à la santé ?

« Ces écarts en matière de santé peuvent en effet provenir de la contrainte financière qui pèse sur les plus pauvres, malgré la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) et de sa complémentaire. »

Un manque de demande pour faire valoir ses droits

« Les plus pauvres ne demandent pas toujours à en bénéficier (CMU et complémentaire), d’autre part, leurs ressources peuvent être supérieures au plafond requis pour l’affiliation. Ainsi, 22 % des individus ayant de faibles revenus n’ont pas de complémentaire santé (CMU comprise) alors que ce n’est le cas que de 7 % du reste de la population. »

« En revanche, les personnes les plus pauvres fréquentent davantage les hôpitaux. Ainsi, 19 % de celles de 50 ans et plus ont été hospitalisées au moins une fois (au moins une nuit ou un jour, à l’hôpital ou bien à domicile) au cours de l’année précédente contre 16 % du reste de la population du même âge. »

Sous-diagnostic, retard de diagnostic et sous-déclaration

« Les plus pauvres sont proportionnellement moins nombreux à déclarer certaines pathologies courantes. «

Pourquoi ?

« Cet écart étonnant peut être attribué à un sous-diagnostic des pathologies chez les plus pauvres qui consultent moins souvent les médecins, mais aussi à un retard de diagnostic, par exemple pour les maladies chroniques. »

« Il s’explique aussi sans doute par une sous-déclaration de leurs pathologies (…) qui auraient tendance à ne pas traduire certains symptômes en termes de maladies. »

« Malgré la sous-déclaration, certaines pathologies sont plus répandues chez les personnes ayant de bas revenus. C’est le cas en particulier des maladies de l’appareil digestif. » « Ainsi, 20 % d’entre elles souffrent d’une pathologie de l’appareil digestif contre 17 % du reste de la population. Parmi les pathologies de l’appareil digestif, les caries dentaires sont les plus fréquentes : 11 % des plus pauvres souffrent en effet de caries contre 6 % du reste de la population. Après 50 ans viennent s’ajouter les maladies de l’appareil circulatoire (48 % contre 44 %), comme les rhumatismes ou les varices, mais aussi les maladies ostéo-articulaires, des muscles et du tissu conjonctif (43 % contre 40 %), comme l’arthrose ou les maux de dos. »

En résumé, les personnes percevant les plus bas revenus, tels que définis ci-dessous, se soignent moins bien que la moyenne selon l’étude présentée.

Moins de consultations, moins de prévention, ce qui est un facteur aggravant. Moins d’attention et donc moins soins face à la maladie. Moins d’informations, et moindre utilisation de l’information connue et /ou disponible.…

La combinaison moindre information - moindre qualité de l’information (et traitement moins efficace de l’information disponible et /ou accessible) et faiblesse du niveau des revenus, semble de nature à dégrader les comportements des individus en matière de protection de leur santé. Logiquement, la santé de ces personnes ne peut que se dégrader relativement, au moins.

Mais que peut apprendre de cette étude lorsqu’on la soumet aux grilles de lecture proposées par John RAWLS et Amartya SEN ?

La santé, la justice sociale et les « capabilités »

Dans son ouvrage « Repenser l’inégalité », Seuil, 2000, Amartya SEN écrit dans le chapitre 5 « Justice et capabilité »

Rawls et la « conception politique » de la justice

(pages 114,115, 116)

« La théorie de la justice de loin la plus influente - et, je crois, la plus importante du siècle - est la « justice comme équité » de John Rawls. Ses grands traits sont connus et ont été très largement débattus. Certains ont particulièrement retenu l'attention. C'est le cas d'un outil conceptuel auquel recourt Rawls, la « position originelle » - situation hypothétique d'égalité initiale où les individus doivent choisir entre divers principes directeurs possibles pour la structure de base de la société (sans savoir quelle place ils vont y occuper personnellement). Cette méthode est tenue pour équitable, et les principes relatifs à la structure de base de la société qui sont choisis par cette méthode équitable sont considérés comme justes. »

« Selon John Rawls, on ne peut envisager de réduire les inégalités sans respecter ces principes qui sont définis à partir d’une méthode jugée équitable (le voile de l’ignorance) et qui sont donc justes. En effet, dans cette situation théorique, les individus placés sous le « voile de l’ignorance » ne disposent d’aucune information (incertitude absolue) sur leurs dotations et leur situation relatives et ils sont donc raisonnablement amenés à faire le choix des principes d’organisation sociale suivants :

- principe d’égale liberté

- principe de différence

- principe d’égalités des chances

Les inégalités ne sont considérées comme acceptables et sont acceptées que dans la mesure ou ces principes sont respectés. Les inégalités existantes sont vécues comme étant socialement justes. Les règles de justice sociale définies par Rawls sont des règles d’équité. L’équité ne s’oppose point à l’égalité puisque qu’elle découle d’une configuration différente du système des inégalités. La recherche de l’équité » devient la quête d’une forme supérieure d’égalité. »

On peut ici se demander dans quelle mesure ces principes de justice sociale, comme équité, sont respectés quand on s’intéresse à la question de l’accès au soin pour une meilleure santé ?

Selon le principe d’égale liberté, « chaque personne doit avoir un droit égal à un ensemble pleinement adéquat de libertés de base égales qui soit compatible avec le même ensemble de libertés pour tous. »

Les individus sont-ils également libres face au système de santé ? Quels sont les degrés de liberté d’accès aux soins, liberté de choisir de se soigner ou pas, liberté d’aller voir un spécialiste, …

Visiblement, ce principe fondamental selon RAWLS n’est pas tout à fait respecté.

Les inégalités sociales et économiques doivent satisfaire

deux conditions supplémentaires

Selon le principe d’égalités des chances, les inégalités sociales « doivent être attachées à des fonctions et à des positions ouvertes à tous dans le cadre d'une juste égalité des chances »

Chaque individu dispose-t-il de chances égales à celles des autres d’atteindre des positions et fonctions sociales lui permettant d’améliorer sa santé ?

Encore une fois, il semble légitime de s’interroger.

Selon le principe de différence « elles doivent opérer pour le plus grand bénéfice des membres les plus désavantagés de la société. »

Ici, il semble clair que le principe de différence n’est pas respecté. Les inégalités d’accès aux soins pour une meilleure santé n’existent pas au plus grand bénéfice des membres les plus désavantagés de la société, les plus pauvres.

Du point de vue des principes de justice sociale comme équité tels qu’ils ont été énoncé par RAWLS, nous avons semble-t-il encore du chemin à parcourir afin d’améliorer sérieusement l’accès au système de santé.

Mais, ce n’est pas tout. Les prolongements proposés par Amartya SEN vont nous conduire à remettre un peu plus en question notre système de santé.

Dans le chapitre 9 « Les exigences de l’égalité» du même ouvrageAmartya SEN écrit : Responsabilité et équité

(pages 209, 210, 211, 212)

« John Rawls (1971) et d'autres théoriciens modernes de la justice (comme Ronald Dworkin 1981) ont souligné la nécessité de considérer chaque individu comme particulièrement responsable de ce qui dépend de lui. En revanche, on ne lui attribue pas la responsabilité - ni le crédit - de ce qu'il n'aurait pu changer (avoir des parents riches ou pauvres, jouir ou non de dons innés). La limite est parfois difficile à tracer, mais cette ligne de démarcation générale est fort plausible. »

« En fait, la critique de la théorie rawlsienne de « la justice comme équité » du point de vue de la capabilité est en partie née d'un effort pour prendre en compte directement les difficultés - d'origine naturelle ou sociale - que rencontre un individu dans la conversion des « biens premiers » en vraies libertés d'accomplir. »

Une grande partie de la subtilité de l’analyse de SEN se trouve dans ce concept de capabilité. En effet, dés l’instant ou la liberté de choisir, la liberté de pouvoir accomplir ce qui a été choisi, ne sont que théoriques et non réelles, le principe de capabilité n’est pas respecté et la « justice sociale comme équité » au sens de RAWLS n’est qu’un mirage.

Il conscient absolument de prendre en compte la responsabilité de l’individu dans ce qu’il accompli compte tenu de ce qu’il peut accomplir. A quoi bon, reprocher à un individu de ne pas accomplir ce qu’il ne peut pas accomplir. Comment pourrait-on reprocher à un individu de ne pas prendre assez soin de sa santé, s’il ne le peut pas effectivement ?

« Une personne moins apte ou moins habile à faire usage des biens premiers pour s'assurer des libertés (par exemple en raison d'un handicap physique ou mental, ou d'une plus grande vulnérabilité aux maladies, ou de contraintes biologiques ou conventionnelles liées à son sexe) est désavantagée par rapport à une autre plus favorablement lotie à cet égard, même si les deux disposent du même panier de biens premiers. »

Information et aptitude à traiter l’information

« En fait, la thèse de la focalisation sur les libertés d'accomplir et non sur les accomplissements réels dépend très fortement de l'information et de l'aptitude de l'individu à comprendre et à choisir intelligemment entre les diverses possibilités dont il dispose en pratique. »

Il me semble que cet aspect ressort clairement de l’étude courte de l’Insee.

La liberté individuelle : une responsabilité sociale

Enfin, pour bien comprendre ce concept de capabilités et l’ampleur des perspectives qu’il ouvre, on peut se référer au passage suivant : dans la partie « La liberté individuelle : une responsabilité sociale» de l’ouvrage « L'Économie est une science morale » Amartya SEN écrit pages 64 et 65 :

De la liberté par rapport aux moyens de la liberté

« Au lieu donc de se focaliser sur les biens premiers ou sur les ressources dont les individus disposent, on peut centrer l'analyse sur les vies réelles que des individus peuvent choisir de vivre, vies qui représentent différents modes du fonctionnement humain. Parmi ces modes de fonctionnement, certains sont très élémentaires - par exemple, être convenablement nourri, être en bonne santé, etc… - et tout être humain est susceptible, pour des raisons évidentes, de leur reconnaître une grande valeur. D'autres modes du fonctionnement humain sont plus complexes, bien que leur valeur soit encore largement reconnue : par exemple, ressentir de l'estime pour soi-même ou participer à la vie de sa communauté. Même le mode de fonctionnement cher aux utilitaristes - à savoir, être heureux -en fait partie; seulement, il ne représente qu'un mode de fonctionnement parmi d'autres (au lieu de fournir le critère grâce auquel on pourrait évaluer tous les accomplissements humains, comme dans le raisonnement utilitariste qui ne tient compte que du bonheur). Toutefois, les individus témoignent d'une grande différence dans l'importance qu'ils attachent aux différents modes du fonctionnement humain -, même s'ils peuvent leur reconnaître à tous de la valeur - et une théorie de la justice fondée sur la liberté doit être attentive à toutes ces différences.

La liberté de mener différentes sortes de vies correspond exactement à l'ensemble formé par différentes combinaisons de fonctionnements humains, ensemble en lequel une personne est à même de choisir sa vie. C'est ce qu'on peut appeler la « capabilité » de la personne. La « capabilité » d'une personne dépend de nombreux éléments qui comprennent aussi bien les caractéristiques personnelles que l'organisation sociale. La responsabilité de la société à l'égard de la liberté individuelle impose qu'on attache de L'importance à l'accroissement des « capabilités » dont disposent réellement des personnes différentes. Et le choix de l'organisation sociale doit être fait en fonction de sa capacité à promouvoir les « capabilités » humaines. »

SEN, une conception de la justice sociale

plus exigeante que celle de RAWLS

En définitive, selon Amartya SEN, les principes définis par Rawls ne sont vraiment équitables que dans la mesure ou les « capabilités » des individus sont respectées. Sen rend finalement les principes de la théorie rawlsienne de « la justice comme équité » encore plus exigeants, en insistant sur l’indispensable capacité des individus à pouvoir mener librement leurs projets.

Donc, en matière de santé, on fait quoi maintenant ?

Ce document de l’Insee est fort intéressant, pourtant il nous laisse sur notre faim. Des explications plus approfondies permettraient peut-être de fournir des débuts de solutions pour réduire les écarts observés face au système de protection de la santé. L’approche par les capabilités peut ouvrir des voies de réflexion, me semble-t-il. C’est du moins mon humble avis.

A suivre…

Sources utilisées par l’auteur de l'étude de l'Insee

« Les données utilisées dans cet article sont issues de la dernière « Enquête sur la santé et les soins médicaux » de l’Insee, réalisée entre octobre 2002 et mars 2003. 16 800 ménages ont ainsi été enquêtés, soit plus de 40 000 individus, sur des thèmes aussi divers que les consommations de soins, la protection sociale ou encore les handicaps.

Les données ont été recueillies par déclaration des individus au cours de trois visites des enquêteurs, organisées de telle sorte que les individus soient présents et répondent eux-mêmes aux questions les concernant. Les pathologies déclarées sont celles dont souffrait l’enquêté au cours de l’une au moins des trois visites. Il s’agit d’une enquête auprès de ménages et elle ne prend donc pas en compte la faible proportion de personnes ne disposant pas d’un logement, comme les sans-abri.

On parle ici d’individus « ayant de bas revenus » ou « les plus pauvres », plutôt que d’individus « pauvres », ce terme étant d’ordinaire réservé pour la France aux résultats issus de l’enquête Revenus fiscaux réalisée par l’Insee qui sert par exemple à déterminer le seuil et le taux de pauvreté. »

Individus à bas revenus : « Ils sont définis selon le critère monétaire préconisé par Eurostat pour étudier la pauvreté. Sont considérés comme ayant de bas revenus les individus appartenant aux ménages les plus modestes, c’est-à-dire ceux dont le niveau de vie est inférieur à 60 % du niveau de vie médian. Le niveau de vie est le revenu net annuel du ménage rapporté au nombre d’unités de consommation, ce qui permet de tenir compte du nombre de personnes que ce revenu fait vivre et des économies d’échelle au sein du ménage (la personne de référence compte ainsi pour une unité de consommation, les autres personnes de 14 ans et plus pour 0,5, les enfants de moins de 14 ans pour 0,3). En raison du cas particulier des étudiants qui n’ont pas ou peu de revenus mais perçoivent une aide de leurs parents, les ménages dont la personne de référence est étudiante ont été exclus de l’analyse, afin qu’ils ne soient pas considérés à tort comme appartenant aux plus pauvres. »

A consulter :

Insee Première N° 1161 - octobre 2007- La santé des plus pauvres

Par Thibaut de Saint Pol, division Conditions de vie des ménages, Insee

http://www.insee.fr/fr/ffc/ficdoc_frame.asp?doc_id=2103